IRATA 安全公告第47号---高处坠落—重大伤害

IRATA 安全公告第47号
          ---高处坠落—重大伤害
1 介绍
1.1 本次安全公告概括总结了为办公楼清洗外墙过程中发生的一次高处坠落事故。此次坠落导致了严重的伤害。

2 背景信息
2.1 事件日期：2016年6月
2.2 受伤人数：IRATA 一级人员

3问题出在哪里
3.1 一名绳索人员即将开始下降清理办公楼的外窗。这名绳索人员持有IRATA一级人员证书，为一个非会员企业工作，并以多次在现场工作。他有30多个月的绳索工作经验并近期计划开始升二级。
3.2 绳索人员的同事和监督都认为他在绳索作业方面很优秀并没怀疑过他的能力。
3.3 使用的设备及绳索几乎都是全新的。
3.4 此项工作已风险评估，施工方案也已到位，三级监督人员在现场并已参与到工作中。物业经理也已同意承包商所选的锚点。
3.5 不幸的是，在上午已完成多次下降后，在他开始下降时出了问题，绳索人员自办公楼二层高度坠落。
3.6 受伤绳索人员的双腿遭受了严重损伤，需要多次手术。后来恢复很好。
 

受伤人员坠落处受损的板石
4补救措施
4.1 业主和当地执法人员的调查没有确定坠落的原因。但是，很多潜在的问题识别出来了。
4.2 表面上看，这项工作很安全。设备装备的状态很良好，技术人员经验丰富，也有资质开展这项工作，监督工作也到位，参与各方都同意了风险评估，施工方案适当并完善。
4.3 在当地的执法人员看来，最可能的事故原因是设备的选择，特别是下降器和备用安全装置。上述两种设备都失效和/或误用的可能性是很低的。但是，事故还是发生了。
4.4 重要的是，受伤人员所用的设备在事故几个月前刚刚被更换。无论是下降器还是备用安全装置都不是他训练和操作熟练的设备。

5 设备选择
5.1 为便于建立一个安全的绳索系统，适当的设备选择至关重要。
5.2 就下降器，IRATA操作守则ICOP 第2.7.5.2条写道：
    当选择下降器时，至关重要的是可预见的误用及上述误用的结果应当评估。当上述评估已完成，误用的剩余风险就存在了，应当被识别出来并采取专门的控制措施，如选择替代设备，更多的培训，实操调整，提高监督或以上的综合措施。
5.3 此外，第2.7.5.4条建议了一些选择标准，包括：
  （a）设备的预期载荷应满足绳索人员的所有载荷，包括穿戴的任何设备在内，亦符合制造商的最大和最小额定载荷；…..
  （f）自动刹停如果绳索人员失去控制，比如在无手持状态下可自锁（一些下降装置沿着绳索有微小滑动很常见并可接受）；
  （g）最好是在各种操作模式下的故障安全型，比如在恐慌中可以停止下降（恐慌性自锁）
5.4 就备用安全装置，操作守则（第2.7.5.5条）描述：
当选择备用安全装置时，至关重要的是可预见的误用及上述误用的结果应当评估。当上述评估已完成，误用的剩余风险就存在了，应当被识别出来并采取专门的控制措施，如选择替代设备，更多的培训，实操调整，提高监督或以上的综合措施。
5.5此外，第2.7.7.7条建议了一些选择标准，包括：
  （a）设备的预期载荷应满足绳索人员的所有载荷，包括穿戴的任何设备在内，亦符合制造商的最大和最小额定载荷
  （b）适用承重使用者，包括任何穿戴或携带的设备；……
  （j）绳索人员所要求的最低操作性
  （k）最好是在各种操作模式下的故障安全型，比如在恐慌中可以停止下降（恐慌性自锁）

6 结论
6.1 下降器没有安全模式。此装置最初为经验丰富的绳索人员设计。
    备注：一些下降器有一个特点是绳索不得错误地穿过使用。
6.2 备用安全装置需要拖曳，如被揪住就会失效。
6.3 受伤绳索人员受训并取得一级人员资质，但没有接受所使用的设备的培训。设备更换产生的后果没有考虑到。
6.4 假如全部的设备都没有正确安装，在相互检查（ICOP 第2.11.7.3条）中也没有被识别出来。相互检查是工作开始前识别和纠正任何错误或设备问题的重要机会。

7 补救措施
7.1 对工作做出了一些改变。
7.2 设备选择
   建议潜在误用风险评估。目视检查所有的在用设备并检查其失效或被误用，包括单独使用和与其他设备混合使用的状态。这个复查强调了安全失效情况下设备选择和/或要求使用者最低介入的重要性
7.3 安全备用装置
安装备用装置仅仅是备用装置；当需要其他功能时，作业人员应当配置其他设备，而不是仅仅用一个设备解决问题。
7.4 风险评估
  风险评估应当包括所用锚每个侧面的清晰细节。另外，每次作业时，每次下降的照片或者描述也应当包含（由监督负责）。
7.5 培训
  三级绳索人员已接受经理安全培训，并停止了其三级绳索监督人员的活动。
7.6 监控
建议携带微型摄像头，以使业主监控绳索人员的工作（在安全位置遥控监控）。
备注：绳索人员接受了建议并支持上述行为。这也能向物业经理证明绳索人员安全地工作。上述方式亦能记录客户所期待的相互检查已完成。
7.7 教训
  作业公司负责人把此次教训也灌输到了公司业务的其他方面，并在积极申请IRATA的会员资格（在审核中）
8 更多信息
8.1 更多信息可在以下渠道获取
（a）IRATA 工作守则（第三版）
     第二部分 第2.7.5条 下降装置
     第二部分 第2.7.7条 安全备用装置
     第二部分 第2.11.7条 工前检查
（b）IRATA 培训评估及取证方案（TACS）（3.1版，2015年10月）
     6.3.1 设备选择
8.2 如需了解IRATA目前（及过去）的安全交流，请访问www.irata.org.uk。