IRATA 安全公告第44号---工作绳失效

1、介绍
1.1 本次安全公告概括总结了主绳断裂事件的研究发现。

2、背景信息
2.1 事件日期：2017年3月
2.2 时间：下午2点20

3、问题出在哪里
3.1 当事件发生时，正在执行的任务：
      一名从事无损检测的技术员正在用绳索上升系统到达工作区域。
3.2 事件详述：
3.2.1 绳索三级在保温管上组建了一个高点位偏移系统（有时也称为“上升偏移”）
看图1.工作绳和安全绳只用了一个单一的绳索保护器去防止粗糙和不平坦的表面对绳索所产生的危害。
3.2.2 绳索技术员从地面沿着绳索上升，当工作绳受力后，横向移动接触到了保温管上方暴露在外的一个金属塞。
注意：随后发现直径1寸的金属塞子温度在华氏550度，约288摄氏度
3.2.3 绳索技术员一上升至6米高的位置，那个高温金属塞就立刻融断保护器和绳索，技术员坠落1米的高度差直至被备用安全绳拉住。技术员立刻转移身体重量到相邻的结构上，并连接着额外的锚点待在安全的位置上，直到一组新的绳索系统下放到安全位置。
3.2.4 安全降落完毕后，团队清理设备，离开工作单元，通知工作单元的操作人员并停止工作。
3.2.5 通过对受损设备的检验表明，主绳和安全绳已经被融化了将近一半。见图2

  
Figure 1: 事件情景再现 

 
Figure 2: 损坏的绳索和保护器

3.3 事件的影响：
? 虽然未造成持续性的伤害，但团队成员还是被吓到了。
? 绳索设备损坏
3.4 事件发生后立即采取的行动如下：
? 立刻告知工作单元的操作部门并停止工作。
? 在现场进行“安全停工”，并开始调查此事。
? 绳索团队检讨此次事件，讨论缓和工作步骤并重返作业。   
4、 导致事件的主要和次要因素
4.1  事件的主要原因：
? 没有去鉴定保温管上方的高温金属塞是否对绳索造成破坏
? 由于金属塞的位置隐蔽，绳索三级没有观察到小的并且突出的高温金属塞
? 绳索三级了解保温管是高温的，然而，其他跟温度有关的风险没有在评估表里进行细节上的鉴定，如暴露的金属元件
? 把工作绳和安全绳用一个保护器包裹起来让这2根绳面临同样的风险
? 锚点的悬挂角度是次要因素。绳索三级认为一个绳索保护器对于锋利边缘而言是足够的，这是在基于整个保温层包住了高温管的情况下。当下方的技术员，让绳索系统受力后，使保护器和双绳系统都移动到了危险源-高温的金属塞上
? 偏离点（见图1），为了防止不同的风险（绳索从上方穿过粗管的弯头），然而，
没有早点考虑到去防止绳索系统接触到高温金属塞
    
4.2 次要因素：
其他次要因素有：
? 绳索三级有丰富的海工绳索作业经验，但也是新接触炼油厂的高温管线
? 在技术员使用绳索系统之前，没有明确的程序性指导去验证整个绳索路径；尤其是当技术员利用悬挂的绳索从下往上升的时候
? 在风险评估表和工作计划以及工作票里没有对高温风险进行足够的识别
? 绳索三级没有视线对现场进行监督

5 、纠正措施
5.1 有些步骤可以在第一现场防止此类事件的发生
确定的步骤如下：
a. 提高对高温风险的认识，不论类型是什么，例如暴露的塞子、法兰、阀门等，作为风险评估和工作计划的一部分，识别并审查它们。
b. 修改公司的绳索程序，显著提高对绳索路径的绳索
c. 检查整个绳索系统路径，包括绳索称重后潜在的偏移；或者确保所有的风险已经被适当减轻了。
d. 将工作绳和安全绳分开，包括保护器，任何时候尽可能的去降低绳索损坏或者破断所带来的风险；减少整个系统失效的风险。
5.2 今后要系统性的防止此类事情的发生：
a.    工程方面：
i．   如果可能的话，在进入工作区域之前，冷却高温元件。（例如：接近工艺管线前关掉装置）
    b.    管理方面：
（i）   寻求加强项目规划文件，包括风险评估和工作许可，以进一步考虑特别的高温危
险源。将现场和项目团队的审查结果作为工作简报的重要组成部分。
  （ii）   修正公司绳索准入操作程序和培训协议，强调在授权使用该系统之前需要评估完
整的绳索路径。
  （iii）   无论之前有哪些工作经验，都要对新的短期劳务工加强监督和指导，让他们对
新的工作范围和工作环境充分熟悉。
c.     工作实践：
i．    负责挂绳的技术人员应确保沿绳索路径的所有关键危险被识别和处理。这包括
工作期间系统的横向移动。现场绳索的维护。
ii．   绳索技术员在上升或下降之前，应检查移动路径里的锚点和绳索保护器。
iii.    进入工艺管线的队伍应该配备红外测温器
iv．   工作计划里应考虑使用抗高温绳或绳索保护等解决方案，适用于与热有关的风
险，锚点的吊带也同样如此。
v.     与和管线工作相关的操作员确认温度
d．    个人防护装备：
i．    不是此次事件的一个因素  

6、评论
6.1记者陈述： .
……75%的绳子系统失效。技术员可能从15英尺的地方坠落到地上。这一点上的相关性不能再夸张了。
绳索技术人员积累的培训和经验，不能代替工作现场的培训、详细的项目规划和当地的指导过程。当新的技术员加入团队，接触到新的工作范围或者被安排在陌生的工作环境中时，这些评论尤其正确的。
注意这些类似的结论并不仅仅适用于绳索。相反，他们可以应用到任何团队成员，无论专业，特别是当工作在对安全要求很高的复杂环境中。…”。
6.2IRATA指出，在可能的情况下，应该带着工作绳去组建偏离点，而不是去组建一个当他们移动时候的抓绳系统。

7、更多信息
7.1进一步的信息可以在：
（a）工业绳索手册IRATA国际规范（第三版）1：
? 第二部分2.7.10，锚点的保护
? 第二部分2.11.3，锚点的使用
? 第三部分，附件p，锚点保护的建议方法
（b）培训、评估和认证计划（TACS）人员从事工业使用绳索的方法（3.1版，2015年10月）
? 6.2.3.2.2，危害识别与风险评估
? 6.4.1，索具
? 6.4.6，避免危险和绳索保护
? 6.4.8，偏差
? 6.6.12，顶部边缘的障碍物
（C）IRATA的安全和健康的主题表
? No. 5, HS-085ENG, 绳索装备的安全悬挂
? No. 6, HS-086ENG, 绳索的保护
7.2如需了解IRATA目前（及过去）的安全交流，请访问www.irata.org.uk。

8.记录表
8.1安全和健康主题表：下面的记录表。成员可以有自己的程序去记录技术员和他人的简要情况。